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Il coronavirus ha evidenziato, almeno in Italia, la fragilità del nostro sistema sociale. Viviamo ormai da 40 giorni in regime di lockdown, attaccati alla fibra, per chi ce l’ha, per comunicare con i nostri amici e mantenere quelle relazioni sociali che, improvvisamente, ci sembrano così importanti. Tanto importanti da vivere con insofferenza le misure restrittive imposte dal governo per combattere questa pandemia. Ci sentiamo minacciati nei nostri diritti fondamentali e al tempo stesso confusi dalle notizie discordanti dei virologi che a turno ci spiegano cosa sta accadendo, ognuno con una versione diversa. Il risultato è che invece di essere uniti, ci ritroviamo ad essere ancora divisi, tra chi rispetta civilmente la quarantena, la vive nel quotidiano, si organizza, e chi, fomentato dai social network, riscopre la propria anima ribelle ed esce di casa, con mille scuse, al grido: “Libertà!”, pensando di essere immune da tutto e tutti.
Questo comportamento disordinato probabilmente riflette il caos delle Istituzioni nella gestione dell’emergenza, soprattutto dal punto di vista mediatico, sin dalle prime fasi, evidenziando come la negazione della verità genera confusione e a volte può essere mortale.
“I cittadini non accetteranno le restrizioni, a meno che tu non dica loro la verità.“
Per chiarire meglio il concetto, riportiamo un articolo uscito verso metà marzo sulla più autorevole rivista medica americana: The New England journal of Medicine.
Alcune settimane fa, il dottor D, un primario di cardiologia di mezza, età in uno dei più grandi ospedali del nord Italia, ha sviluppato la febbre. Temendo di avere Covid-19, cercò dei test di conferma, ma gli fu detto che non c’erano abbastanza test disponibili per coloro che non avevano dimostrato l’esposizione a una persona infetta. Gli fu quindi consigliato di rimanere a casa fino alla risoluzione della febbre. Tornò al lavoro 6 giorni dopo, ma dopo 5 giorni si ripresentò una lieve febbre e presto sviluppò una tosse. Si è nuovamente messo in quarantena nel seminterrato della sua casa per non esporre la sua famiglia.
Con la metà dei 1000 letti del suo ospedale occupati da pazienti con Covid-19, il Dr. D., che alla fine ha ricevuto un risultato positivo del test il 10 marzo, sa di essere fortunato. Circa 60-90 pazienti con sintomi indicativi di Covid-19 si presentavano quotidianamente al pronto soccorso del suo ospedale. La ventilazione non invasiva è stata tentata il maggior numero di volte possibile, ma la rapidità del deterioramento respiratorio nei pazienti più gravemente colpiti, compresi alcuni giovani, era sorprendente e spesso imprevedibile. “Non hai una bibbia predittiva per aiutarti”, mi ha detto il dottor D. Questa incertezza non fece che accentuare l’agonia delle decisioni impossibili che i dottori stavano affrontando. “Dobbiamo decidere chi può andare avanti”, ha detto.
Il Dr. D è stato uno dei tre medici con cui ho parlato che si sono occupati dei pazienti nel nord Italia, che ha sopportato il peso delle migliaia di infezioni da coronavirus confermate nel paese e, a metà marzo, più di 1000 morti. Sebbene la natura catastrofica dell’epidemia della Lombardia sia stata ampiamente pubblicizzata, quando abbiamo parlato, tutti e tre hanno richiesto l’anonimato, secondo la guida che avevano ricevuto. Il dottor L, medico dello staff di un altro ospedale, aveva ricevuto un promemoria ospedaliero che proibiva le interviste alla stampa per evitare di provocare ulteriori allarmi pubblici. Tuttavia, come ha sottolineato, ridurre al minimo la gravità della situazione stava avendo conseguenze letali. “I cittadini non accetteranno le restrizioni”, ha detto, “a meno che tu non dica loro la verità”.
Questa verità è piuttosto triste. Sebbene il sistema sanitario italiano sia molto apprezzato e abbia 3,2 letti d’ospedale per 1000 persone (rispetto a 2,8 negli Stati Uniti), è stato impossibile soddisfare contemporaneamente le esigenze di così tanti pazienti in condizioni critiche. Gli interventi chirurgici elettivi sono stati annullati, le procedure semielettive posticipate e le sale operatorie sono state trasformate in terapie intensive di fortuna. Con tutti i letti occupati, i corridoi e le aree amministrative sono insieme con i pazienti, alcuni dei quali ricevono una ventilazione non invasiva.
Come trattare questi pazienti? Oltre al supporto ventilatorio per le polmoniti interstiziali gravi che si sviluppano, la terapia è empirica, anche se si stanno provando lopinavir-ritonavir, clorochina e talvolta steroidi ad alte dosi.
E come prendersi cura dei pazienti che presentano malattie non correlate? Sebbene gli ospedali stiano tentando di creare unità Covid-19, è stato difficile proteggere altri pazienti dall’esposizione. Il dottor D mi ha detto, ad esempio, che almeno cinque pazienti che erano stati ricoverati nel suo ospedale per infarto miocardico si presumeva fossero stati infettati da Covid-19 durante il ricovero in ospedale.
Se proteggere i pazienti è difficile, lo è anche proteggere gli operatori sanitari, inclusi infermieri, terapisti respiratori e coloro che hanno il compito di pulire le stanze tra i pazienti. Quando gli abbiamo parlato, il Dr. D era uno dei sei medici della sua divisione che sospettavano l’infezione da Covid-19. Dati i ritardi nei test e la percentuale di persone infette che rimangono asintomatiche, è troppo presto per conoscere il tasso di infezione tra i gli operatori sanitari. Ed è proprio in queste circostanze che rendono così difficile il controllo delle infezioni. “L’infezione è ovunque in ospedale”, mi ha detto il dottor D. “Anche se indossi indumenti protettivi e fai il meglio che puoi, non puoi controllarli.”
La sfida, ha suggerito, aveva meno a che fare con la cura dei pazienti con malattia critica correlata a Covid-19, nelle cui stanze i medici sono schermati con dispositivi di protezione, rispetto alle molte altre attività quotidiane degli infermieri: toccare i computer, salire sugli ascensori, vedere i pazienti ambulatoriali , Mangiando il pranzo. La quarantena obbligatoria dei lavoratori infetti, anche quelli con malattia lieve, sembra fondamentale per il controllo delle infezioni. Ma non tutti gli operatori sanitari sono ugualmente vulnerabili alle malattie gravi e le carenze di manodopera dovranno essere gestite in qualche modo. Un giovane, il dottor S, mi disse che al suo ospedale c’erano dei giovani medici in prima linea, che si iscrivevano a turni extra e lavoravano al di fuori delle loro specialità. Tuttavia, descrive un entusiasmo tra i suoi colleghi senior per fare di più.
“Puoi vedere la paura nei loro occhi”, ha detto, “ma vogliono aiutare.”
Qualunque sia la paura che questi medici nutrono per la propria salute, quello che sembravano trovare molto più insopportabile era guardare le persone morire perché le limitazioni delle risorse limitavano la disponibilità di supporto ventilatorio. Questo razionamento era così avverso da esitare a descrivere come venivano prese queste decisioni. Il Dr. S. ha offerto uno scenario ipotetico che ha coinvolto due pazienti con insufficienza respiratoria, uno 65 e l’altro 85 con condizioni coesistenti. Con un solo ventilatore, intubate il 65enne. Il dottor D. mi ha detto che il suo ospedale stava prendendo in considerazione, oltre al numero di contagi, la gravità dell’insufficienza respiratoria e la probabilità di sopravvivere all’intubazione prolungata, con l’obiettivo di dedicare le sue risorse limitate a coloro che entrambi trarranno maggiori benefici e avranno la massima possibilità di sopravvivere.
Ma anche se gli approcci variano anche all’interno di un singolo ospedale, ho sentito che all’età veniva spesso dato il maggior peso. Ho ascoltato una storia, ad esempio, su un ottantenne che era “fisicamente perfetto” fino a quando non ha sviluppato insufficienza respiratoria correlata a Covid-19. È morto perché non è stato possibile offrire la ventilazione meccanica. Sebbene il sistema sanitario in Lombardia così riccho di risorse abbia ampliato il più possibile le capacità di terapia intensiva, semplicemente non c’erano abbastanza ventilatori per tutti i pazienti che ne avevano bisogno. “Non c’è modo di trovare un’eccezione”, mi ha detto il Dr. L. “Dobbiamo decidere chi deve morire e chi dovremo mantenere in vita.”
Contribuire alla scarsità delle risorse è l’intubazione prolungata di cui molti di questi pazienti necessitano quando si riprendono dalla polmonite – spesso da 15 a 20 giorni di ventilazione meccanica, con diverse ore trascorse in posizione prona e quindi, in genere, uno svezzamento molto lento. Nel mezzo del picco dell’epidemia nel nord Italia, mentre i medici hanno lottato per svezzare i pazienti dai ventilatori mentre altri hanno sviluppato una grave scompenso respiratorio, gli ospedali hanno dovuto ridurre il limite di età – da 80 a 75 in un ospedale, per esempio. Sebbene i medici con cui ho parlato non fossero chiaramente responsabili della crisi di capacità, tutti sembravano estremamente scomodi quando mi è stato chiesto di descrivere come venivano prese queste decisioni di razionamento. Le mie domande sono state accolte con il silenzio – o con l’esortazione a concentrarsi esclusivamente sulla necessità di prevenzione e distanziamento sociale. Quando ho insistito con il Dr. S., ad esempio, sull’uso di selezioni basate sull’età per allocare i ventilatori, alla fine ha ammesso di vergognarsi di parlarne. “Questa non è una cosa carina da dire”, mi ha detto. “Spaventerai solo un sacco di persone.”
Il dottor S. era lasciato solo. L’agonia di queste decisioni ha spinto molti medici della regione a cercare un consiglio etico. In risposta, il Collegio italiano di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI) ha formulato raccomandazioni sotto la direzione di Marco Vergano, un anestesista e presidente della sezione etica della SIAARTI. Vergano, che ha lavorato sulle raccomandazioni tra la cura dei pazienti critici in terapia intensiva, ha affermato che il comitato ha sollecitato la “ragionevolezza clinica” e quello che ha definito un approccio “soft utilitaristico” di fronte alla scarsità di risorse. Sebbene le linee guida non suggeriscano che l’età debba essere l’unico fattore che determina l’allocazione delle risorse, il comitato ha riconosciuto che potrebbe essere necessario fissare un limite di età per l’ammissione in terapia intensiva.
Spiegando la logica delle raccomandazioni, Vergano descrisse quanto fosse difficile per i fragili e gli anziani sopravvivere alla prolungata intubazione richiesta per riprendersi dalla polmonite correlata a Covid-19. Per quanto straziante fosse ammetterlo, circa una settimana dopo il picco dell’epidemia, divenne chiaro che i pazienti ventilati che erano estremamente improbabili per sopravvivere significavano negare il supporto ventilatorio a molti che potevano. Tuttavia, anche nelle circostanze più sporche, il razionamento è spesso meglio tollerato se fatto in silenzio. In effetti, la guida etica è stata ampiamente criticata.
I membri del comitato furono accusati di invecchiamento e i critici suggerirono che la gravità della situazione era stata esagerata e che Covid-19 non era peggio dell’influenza.
Sebbene i dilemmi etici, per definizione, non abbiano una risposta giusta, se e quando altri sistemi sanitari affrontano decisioni di razionamento simili, il contraccolpo sociale è inevitabile? Per creare un quadro etico per l’allocazione delle risorse che rifletta le priorità della società, Lee Biddison, un attivista di Johns Hopkins, ha guidato i focus group in tutto il Maryland per discutere le preferenze dei membri della comunità. Il documento risultante, pubblicato nel 2019 e intitolato “Troppi pazienti … un quadro per guidare l’allocazione statale della scarsa ventilazione meccanica durante i disastri” – osservando che “una pandemia di influenza simile a quella del 1918 richiederebbe una terapia intensiva e una capacità di ventilazione meccanica significativamente maggiori di ciò che è disponibile ”– sottolinea principi etici simili a quelli del comitato italiano.
I partecipanti sembravano valorizzare la maggior parte delle persone salvatrici con le maggiori possibilità di sopravvivenza a breve termine, seguite da quelle che, grazie alla relativa mancanza di condizioni coesistenti, hanno le maggiori possibilità di sopravvivenza a lungo termine. Sebbene i contributi dei partecipanti abbiano suggerito che l’età non dovrebbe essere il criterio principale o unico per l’allocazione delle risorse, le persone hanno anche riconosciuto che c’erano circostanze in cui “potrebbe essere appropriato considerare lo stadio della vita nel processo decisionale”.
Indipendentemente dal quadro etico, qualora si verificasse tale scarsità di risorse, ci sono molti scenari che si sentiranno ancora moralmente insostenibili, in particolare di fronte all’accresciuta incertezza prognostica.
Rimuoveresti un ventilatore da un paziente che stava avendo un decorso roccioso, per esempio, per darlo a un altro in preda a un primo scompenso?
Preferiresti intubare una 55enne sana rispetto a una giovane madre con carcinoma mammario la cui prognosi non è nota? Nel tentativo di affrontare tali dilemmi, Biddison e colleghi hanno anche offerto tre principi relativi al processo che sembravano imperativi come quelli etici.
Il primo e più importante è separare i medici che forniscono assistenza da quelli che prendono decisioni di triage. L ‘ufficiale di triage, supportato da un team con esperienza nella terapia infermieristica e respiratoria, prenderebbe decisioni di allocazione delle risorse e le comunicherà al team clinico, al paziente e alla famiglia. In secondo luogo, tali decisioni dovrebbero essere riviste periodicamente da un comitato di monitoraggio centralizzato a livello statale per garantire che non vi siano iniquità inadeguate. In terzo luogo, anche l’algoritmo di triage dovrebbe essere rivisto regolarmente man mano che la conoscenza della malattia evolve. Se decidessimo di non intubare i pazienti con Covid-19 per più di 10 giorni, per esempio, ma poi venissimo a sapere che questi pazienti hanno bisogno di 15 giorni per guarire, avremmo bisogno di cambiare i nostri algoritmi.
Unificare tutti questi principi, sia etici che pragmatici, è il riconoscimento che solo con trasparenza e inclusività è possibile ottenere la fiducia e la cooperazione del pubblico. In tutto il mondo – dai medici con la museruola in Cina, alle false promesse di testare la capacità negli Stati Uniti, alle confutazioni delle affermazioni sul razionamento delle risorse in Italia – stiamo vedendo che la negazione è mortale. Il punto in cui la preparazione si dissolve nel panico dipenderà sempre dal contesto. Ma la tragedia in Italia rafforza la saggezza di molti esperti di sanità pubblica: il miglior risultato di questa pandemia sarebbe accusato di essere stato preparato.